高額療養費制度

1つの世帯(同じ医療保険に加入している場合)で1カ月の医療費の合算額が一定額を超えた場合に、その超えた金額を公的な医療保険が負担してくれる制度です。

どのような人が対象になるの?

公的医療保険に加入している人

対象となる費用は?

1カ月(毎月1日~末日)に医療機関[病院・診療所(歯科も含む)]や薬局などで支払った診療費・薬剤費など

※保険診療外の費用は対象外です。

※同じ月に複数の医療機関にかかった場合や、同じ世帯で同じ医療保険に加入している場合は合算することができます(69歳以下の場合、医科・歯科・入院・外来それぞれの窓口負担額が21,000円以上の場合に合算可)。

どのようなサポートが受けられるの?

同月に支払った医療費が自己負担上限額を超えた場合、その超えた額が払い戻されます。事前に手続きを行った場合は、窓口での支払いが自己負担上限額までとなります。

自己負担上限額(月額)
■69歳以下(世帯ごと)
適用区分 12カ月以内に上限額に達した回数
1~3回目 4回目~
年収約1,160万円〜
健保:標準報酬月額83万円以上
国保:基礎控除後の総所得901万円超
252,600円+(医療費-842,000円)×1% 140,100円
年収約770万円~約1,160万円
健保:標準報酬月額53万円~79万円
国保:基礎控除後の総所得600万円~901万円
167,400円+(医療費-558,000円)×1% 93,000円
年収約370万円~約770万円
健保:標準報酬月額28万円~50万円
国保:基礎控除後の総所得210万円~600万円
80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
〜年収約370万円
健保:標準報酬月額26万円以下
国保:基礎控除後の総所得210万円以下
57,600円 44,400円
住民税非課税者 35,400円 24,600円
適⽤区分
年収約1,160万円〜
健保:標準報酬月額83万円以上
国保:基礎控除後の総所得901万円超
年収約770万円~約1,160万円
健保:標準報酬月額53万円~79万円
国保:基礎控除後の総所得600万円~901万円
年収約370万円~約770万円
健保:標準報酬月額28万円~50万円
国保:基礎控除後の総所得210万円~600万円
〜年収約370万円
健保:標準報酬月額26万円以下
国保:基礎控除後の総所得210万円以下
住民税非課税者
ア 年収約1,160万〜
12カ月以内に上限額に達した回数
1~3回目
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
4回目~
140,100円
イ 年収約770万円〜約1,160万円
12カ月以内に上限額に達した回数
1~3回目
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
4回目~
93,000円
ウ 年収約370万円〜約770万円
12カ月以内に上限額に達した回数
1~3回目
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
4回目~
44,400円
エ 〜年収約370万円
12カ月以内に上限額に達した回数
1~3回目
57,600円
4回目~
44,400円
オ 住⺠税⾮課税者
12カ月以内に上限額に達した回数
1~3回目
35,400円
4回目~
24,600円
■70歳以上(記載がない部分は世帯ごと)
適用区分 12カ月以内に上限額に達した回数
1~3回目 4回目~
現役並み 年収約1,160万円〜
 標準報酬月額83万円以上/
 課税所得690万円以上
252,600円+(医療費-842,000円)×1% 140,100円
年収約770万円~約1,160万円
 標準報酬月額53万円以上/
 課税所得380万円以上
167,400円+(医療費-558,000円)×1% 93,000円
年収約370万円~約770万円
 標準報酬月額28万円以上/
 課税所得145万円以上
80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
一般 年収156万円~約370万円
 標準報酬月額26万円以下/
 課税所得145万円未満等
外来(個人ごと)18,000円
(年144,000円)
57,600円 44,400円
住民税
非課税等
Ⅱ 住民税 非課税世帯 外来(個人ごと)8,000円 24,600円 -
Ⅰ 住民税 非課税世帯
 (年金収入80万円以下など)
15,000円 -
適⽤区分
現役並み 年収約1,160万円~
 標準報酬⽉額83万円以上∕
 課税所得690万円以上
年収約770万円~約1,160万円
 標準報酬⽉額53万円以上∕
 課税所得380万円以上
年収約370万円~約770万円
 標準報酬⽉額28万円以上∕
 課税所得145万円以上
⼀般 年収156万円~約370万円
 標準報酬⽉額26万円以下∕
 課税所得145万円未満等
住⺠税
⾮課税等
Ⅱ 住⺠税 ⾮課税世帯
Ⅰ 住⺠税 ⾮課税世帯
 (年⾦収⼊80万円以下など)
現役並み 年収約1,160万円~
12カ月以内に上限額に達した回数
1~3回目
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
4回目~
140,100円
現役並み 年収約770万円~約1,160万円
12カ月以内に上限額に達した回数
1~3回目
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
4回目~
93,000円
現役並み 年収約370万円~約770万円
12カ月以内に上限額に達した回数
1~3回目
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
4回目~
44,400円
⼀般
12カ月以内に上限額に達した回数
1~3回目
外来(個⼈ごと)18,000円(年144,000円)
57,600円
4回目~
44,400円
住民税非課税等 Ⅱ 住民税 非課税世帯
12カ月以内に上限額に達した回数
1~3回目
外来(個⼈ごと)8,000円
24,600円
4回目~
-
住民税非課税等 Ⅰ 住民税 非課税世帯
12カ月以内に上限額に達した回数
1~3回目
外来(個⼈ごと)8,000円
15,000円
4回目~
-

※:12カ月の間に3回以上、上限額に達した場合は、4回目から「多数回」該当となり、上限額が下がります。

※1つの医療機関などでの自己負担(院外処方代を含む)では上限額を超えないときでも、同じ月の別の医療機関などでの自己負担(69歳以下の場合は21,000円以上であることが必要)を合算することができ、この合算額が上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。

出典1)より改変

手続きの方法は?

支払い後に手続きをする場合
  1. 医療機関などの窓口で医療費を支払う
  2. 説明の補足画像
  3. 加入している医療保険者の窓口に高額療養費の支給を申請する
  4. 審査後、医療保険者から自己負担上限額を超えた分が払い戻される(受診した月から3カ月程度)
  5. ※診療を受けた月の翌月から2年以内に申請が必要です。

    説明の補足画像

※診療を受けた月の翌月から2年以内に申請が必要です。

説明の補足画像
事前に手続きをする場合
  1. 加入している医療保険者の窓口に「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」(以下、認定証)の交付を申請する
  2. 医療保険者から認定証が交付される
  3. 説明の補足画像
  4. 受診の際、医療機関などの窓口に認定証を提示する
  5. 精算時の支払いが自己負担上限額までになる
  6. ※複数の医療機関にかかった場合や、外来と入院があった場合などは事後手続きが必要です。

    説明の補足画像

※複数の医療機関にかかった場合や、外来と入院があった場合などは事後手続きが必要です。

説明の補足画像

出典1)より作成

(手続きは加入している医療保険によって異なる場合があります)

どのような書類が必要?

  • 高額療養費支給申請書
  • 健康保険証のコピー
  • 医療機関からの領収書のコピー
  • 個人番号(マイナンバー)を確認できる書類

など(必要書類は加入している医療保険や世帯の状況などによって異なる場合があります)

窓口はどこ?

加入している医療保険の保険者(健康保険組合、全国健康保険協会、共済組合、お住まいの市区町村など)

1)厚生労働省.高額療養費制度を利用される皆さまへ(平成30年8月診療分から). https://www.mhlw.go.jp/content/000333279.pdf,(2021年7月27日参照)

2021年8月作成